Programa nacional de investigación en salud pública y sistemas de salud. Avances en capacitación (página 2)

LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA

Las modificaciones mencionadas en la estructura de
la mortalidad por edad y por causas constituyen manifestaciones
de la denominada "transición epidemiológica," que
se debe a su vez en gran medida a la transición
demográfica y sus determinantes sociales. Se trata de la
serie de cambios complejos e interrelacionados entre sí en
los patrones de salud y enfermedad que
ocurren en las poblaciones humanas a través de
períodos más o menos prolongados. Normalmente
suceden en una secuencia que va de un patrón dominado por
las enfermedades
infecciosas y de la primera infancia,
íntimamente asociados con pobreza,
hacinamiento, desnutrición y falta de asistencia
médica, a un patrón donde predominan las
enfermedades crónicas. En el caso de Colombia, como en
la mayoría de los países de ingresos medios, el
proceso de
transición no ha seguido un curso lineal. Por el
contrario, no hay una secuencia cronológica entre la
disminución de las llamadas "enfermedades de la pobreza" y el
aumento de las mal llamadas "enfermedades de la
civilización." Ambas coexisten y dan lugar a la
"transición prolongada y polarizada."2 En
algunos sectores de la población rural y estratos de bajos
ingresos, el perfil epidemiológico corresponde al
período pretransicional con predominio de las enfermedades
infecciosas y de la primera infancia como causas de morbilidad y
mortalidad. Por el contrario, los sectores urbanos de altos
ingresos presentan un perfil epidemiológico caracterizado
por el predominio de las enfermedades crónicas. Es como la
coexistencia de varios países en lo relativo a los
determinantes sociales del estado de
salud.

A los cambios que resultan de la transición
demográfica se suman en Colombia tres fenómenos de
alta repercusión en la carga de la enfermedad: el
resurgimiento de enfermedades en cuyo control se
habían obtenido logros importantes como malaria, dengue, cólera
y tuberculosis; la
aparición de nuevas enfermedades de alta importancia
social como el sida y el
surgimiento de la violencia
entre las primeras causas de muerte y de la
carga de la enfermedad en el país.

Reforma de la seguridad
social en salud. A partir de 1990, se inicia en el
país una profunda transformación en los conceptos
del papel del Estado en la vida nacional, cambio que se
plasma en la nueva Constitución Política y en una
serie de leyes que dan a
las regiones y a los municipios una mayor participación en
el proceso decisorio y especialmente en la ejecución de
las políticas
sociales.

La Ley 10 de 1990
sienta las bases de la transformación del sector salud,
pues descentraliza la
administración de los servicios, da
fundamento legal a la constitución de los fondos locales
de salud, refinancia el sector y eleva la salud a la
categoría de servicio
público. La participación social se legitimiza a
través de los Comités de Participación
Comunitaria y la representación de la comunidad en las
Juntas Directivas de los Servicios.

La nueva Constitución Política (1991)
ratifica los principios y el
espíritu de la Ley 10, ordena la consolidación del
proceso de descentralización y le otorga preeminencia
a una serie de derechos sociales, entre los
que figuran el derecho a la seguridad social
y ratifica la atención de la salud y el saneamiento
ambiental como servicios
públicos a cargo del Estado.

La Ley 60 de 1993 distribuye las competencias y
recursos entre
las entidades nacionales y territoriales, define el situado
fiscal y su
destinación por parte de los municipios a áreas
prioritarias de inversión social. El sector salud se
fortalece con el aumento de los aportes y se consolida el proceso
de reestructuración que comenzó con la
expedición de la Ley 10 de 1990.

La Ley 100 de 1993 crea el "Sistema General
de Seguridad Social en Salud" que cambia y reorganiza la
prestación de los servicios de salud del país e
integra la salud
pública, el sistema de seguridad social y la
provisión de servicios privados. Es un sistema universal
de aseguramiento que se establece mediante la "competencia
regulada," mecanismo que promueve la eficacia y la
calidad, en la
provisión de los servicios. La Ley 100 plantea los
siguientes principios como sus fundamentos centrales: equidad,
obligatoriedad, protección integral, libre escogencia,
autonomía de las instituciones,
descentralización administrativa, participación
social, concertación y calidad.

El proceso resumido antes constituye el comienzo de una
verdadera revolución
en el concepto del
papel del Estado en la sociedad, en
la distribución de responsabilidades en el
manejo de las políticas sociales y específicamente
en la aplicación en Colombia de un nuevo modelo de
prestación de servicios de salud sin antecedentes en el
país. La aplicación del modelo se basa en supuestos
originados en consideraciones de orden teórico y
experiencias de otros países. Estos supuestos se
relacionan con la posibilidad de alcanzar, en un plazo
determinado, las metas de cobertura universal, acceso a los
servicios básicos, eficiencia del
sistema y un nivel de calidad conforme a estándares
preestablecidos. Los esfuerzos encaminados a aplicar la nueva
legislación han puesto en evidencia una serie de
interrogantes y vacíos para cuyas soluciones se
hace necesario el aporte de la investigación con el concurso de diferentes
disciplinas: epidemiología, ciencias
sociales y del comportamiento, antropología social, economía y ciencias
políticas.

Por las características de los procesos
políticos, constitucionales y legales vividos en Colombia
antes de la reforma de la seguridad social, viene como resultado
final la expedición de la Ley 100 de 1993. La experiencia
colombiana se constituye en punto de referencia en los procesos
de reforma de América
Latina.

La investigación en salud y el desarrollo de
los servicios de salud. Los procesos sociales mencionados,
transición demográfica, transición
epidemiológica y reforma de la seguridad social en salud
traen consigo la imperiosa necesidad de revaluar la respuesta
social a los retos presentados por las nuevas condiciones
sociales y epidemiológicas y crear en el país la
infraestructura capaz de acompañar los procesos y adaptar
continuamente la respuesta social a las nuevas situaciones en el
futuro. La producción de conocimiento y
su aplicación a las condiciones del país
constituyen la base de una estrategia a
largo plazo tendiente a suministrar a la población
colombiana servicios de salud adaptados a sus necesidades y de
óptima calidad. Si la investigación en salud
pública, y especialmente en sistemas de
salud, constituyó en el pasado una necesidad no siempre
comprendida, a partir de las nuevas reformas se ha convertido en
un imperativo moral.
Están en juego el
destino de inmensos recursos nacionales y la expectativa de la
población por una mejor salud.

PROGRAMA DE INVESTIGACION EN
SALUD PUBLICA
Y SISTEMAS DE SALUD

Con base en los considerandos anteriores, en el mes de
enero de 1995 se llevaron a cabo conversaciones preliminares
entre la Universidad de
Caldas y Colciencias acerca de la necesidad de impulsar en
Colombia la investigación en salud pública y
sistemas de salud con el fin de adecuar la investigación
en salud a las necesidades prioritarias del país y
acompañar sobre bases científicas el desarrollo de
la reforma de la seguridad social en salud, actualmente en
proceso de instrumentación en el país. En junio
del mismo año se llevó a cabo en la sede de la
Universidad de Caldas el Primer Taller de Identificación
de Acciones
tendientes a la Ejecución de un Programa de
Investigación en Sistemas de Salud, con
participación de la siguientes instituciones: Facultad
Nacional de Salud Pública-Universidad de Antioquia,
Universidad de Caldas, Universidad Industrial de Santander,
Universidad del Valle, Universidad del Norte-Barranquilla,
Universidad Javeriana, Dirección Seccional de Salud de Caldas,
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Ministerio de
Salud, Fedesarrollo, Assalud, Fundación FES, Colciencias,
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
y Centro Internacional para el Desarrollo de Canadá
(CIID).

El taller dio comienzo a una serie de actividades que
culminaron cuando se presentó a consideración de
Colciencias y del CIID una propuesta de programa tendiente a
fomentar la participación activa de la comunidad
científica en el desarrollo de la política nacional
de ciencia y
tecnología en salud en lo concerniente al campo de la
salud pública y sistemas de salud. El Programa de
Investigación en Salud Pública y Sistemas de Salud
busca contribuir al mejoramiento del estado de salud de los
colombianos mediante el fomento, promoción y desarrollo de la
investigación y su utilización en la
formulación, ejecución y evaluación
de las políticas sanitarias. La estrategia se basa en
estructurar la Red Nacional de
Investigación en Salud Pública y Sistemas de Salud
(RENISS) cuyas actividades están orientadas hacia el
fomento de líneas de investigación, el desarrollo
del talento humano y la asistencia técnica para el
diseño
y ejecución de proyectos de
investigación.

Durante los dos años iniciales, las actividades
de la Red se han concentrado en capacitar a los investigadores
del área académica y funcionarios de los servicios
de salud mediante talleres que se basan en la metodología de "Aprender-Haciendo"
diseñada por un grupo de
trabajo
técnico con el apoyo del Centro Internacional para el
Desarrollo (CIID) y de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)3,
que se utiliza con éxito
en América
Latina y en otras regiones del mundo. El propósito general
de los talleres es capacitar a profesionales provenientes de las
universidades y de los servicios de salud de distintas ciudades
del país en los fundamentos teóricos y procedimientos
utilizados en la investigación en servicios de salud. Se
espera que los participantes se familiaricen con el papel de la
investigación y se capaciten en la utilización del
método
científico y de la información en la toma de
decisiones durante sus actividades docentes y/o
de servicio.

La responsabilidad del plan de capacitación recae en la Universidad de
Caldas, sede de la Secretaría Ejecutiva de la Red, la
Universidad Industrial de Santander, la Universidad del Valle y
la Universidad de Antioquia cuya Facultad Nacional de Salud
Pública tiene una vasta experiencia y un grupo de
profesores altamente capacitados en este tipo de talleres y cuya
participación en el planeamiento y
ejecución ha sido fundamental en el buen éxito del
programa. Se espera que los profesionales adiestrados en los
talleres sirvan de multiplicadores y realicen actividades de
capacitación en sus áreas de trabajo y que sigan
los principios didácticos del taller modelo pero adaptando
la metodología a las condiciones locales.

Estructura y metodología del taller. El resultado
final de la primera fase es el diseño de un proyecto de
investigación sobre un problema identificado por los
grupos
participantes con anterioridad al taller y reconocido como
prioritario por el servicio de salud. Durante ocho meses los
grupos llevan a cabo el proyecto de
investigación y al final se reúnen durante una
semana para trabajar conjuntamente en el análisis de los datos. Luego cada
grupo presenta el informe final y
un artículo para publicación. La metodología
es eminentemente práctica. La conferencia
magistral se reduce al mínimo y se privilegia el trabajo en
grupo con la asesoría de los colegas participantes y de un
grupo de facilitadores provenientes de las universidades
representadas.

Actividades. Las actividades desde octubre de 1996 y
hasta la fecha comprenden:

1. Realización de las tres fases del Primer
Taller así: primera fase (diseño) del 27 de octubre
a 2 de noviembre y noviembre 24 al 30 de 1996; segunda fase
(trabajo de campo) de enero de 1997 a febrero de 1998 y la
tercera fase (análisis de datos) del 8 al 14 de febrero de
1998.

RESULTADOS

Capacitación de 21 profesionales, distribuidos
entre médicos, enfermeras, sociólogos y
trabajadores sociales, funcionarios de universidades y servicios
de salud. Diseño y realización de cinco proyectos de
investigación. Todos los grupos participantes, elaboraron
el diseño, obtuvieron apoyo y financiación de
varias fuentes y
realizaron el estudio. Actualmente están en la fase de la
preparación del informe final y del artículo para
publicación. El Cuadro 2, muestra los 5
proyectos terminados según fuentes de financiación.
El presupuesto del
taller contempla una partida para "dineros semilla." Es
responsabilidad de los grupos obtener el apoyo de su
institución y/o servicio de salud para realizar el
proyecto y los fondos adicionales requeridos. Como se puede ver,
la proporción de fondos obtenidos de otras fuentes
varió de 46% a 79%, con un promedio para el total de 67%.
Además de haber hecho factible la ejecución de los
estudios, el proceso constituyó un aprendizaje para
los grupos en el campo de la financiación de la
investigación.

2. Realización de la primera fase del Segundo
Taller de Capacitación del 28 de septiembre al 4 de
octubre y del 19 al 24 de octubre de 1997.

Resultados parciales

a. Participación de 29 profesionales provenientes
de las ciudades de Barranquilla, Bucaramanga, Cali, Manizales,
Medellín y Tunja distribuidos entre médicos,
enfermeras y trabajadores sociales, funcionarios de universidades
y servicios de salud.

b. Diseño de ocho proyectos de
investigación que se encuentran actualmente en la fase de
financiación.

Análisis de la experiencia. El modelo
didáctico utilizado en el programa se basa en experiencias
obtenidas por organismos internacionales (CIID&endash;OMS) en
diversas regiones del mundo donde se incluye América
Latina (México,
Costa Rica,
Paraguay). Se
han hecho modificaciones menores en la estructura del taller con
el fin de lograr mayor eficacia en el uso del tiempo y un
mayor nivel académico con la presencia más activa
de la universidad. Es muy importante que la capacitación
esté enmarcada en un programa amplio de fomento a la
investigación y su empleo por
parte de los niveles decisorios en el sector salud. Se trata de
constituir grupos de investigación alrededor de la
universidad y los servicios de salud que lideren el proceso a
nivel regional. La capacitación inicial por sí sola
no basta. Es necesario el apoyo a los grupos a través de
capacitación complementaria y asistencia técnica
horizontal y fortalecer el trabajo en red. Sólo en esta
forma será posible obtener un impacto a nivel
nacional.

Una evaluación de resultados del programa en este
momento sería prematura, pues únicamente se han
realizado actividades de capacitación sin haber logrado
todavía la formación de la masa crítica
necesaria para esperar un impacto a nivel regional en
términos de descentralización de la
capacitación, fomento de la investigación y
participación activa de los servicios de salud. Si se
cuenta con los recursos adecuados, un plazo razonable para
comenzar a observar cambios cuantificables sería tres
años a partir de la fecha.

Las actividades durante el período
deberían incluir un tercer taller de capacitación a
nivel nacional, seis talleres regionales, asesoría
técnica y apoyo logístico a los grupos regionales.
El fortalecimiento de la Red Nacional de Investigación en
Salud Pública y Sistemas de Salud (RENISS) le dará
al programa garantía de continuidad más
allá del corto y mediano plazo.

SUMMARY: The National Program for promoting and
teaching research in Public Health and Services is presented with
goals accomplished. This program is within the National Network
supported by COLCIENCIAS and some Colombian universities. There
is a strong need for strenghtening this program looking for
obtainig good results at regional level.

REFERENCIAS

1. Programa Nacional de Ciencia y
Tecnología
de la Salud. Salud para la calidad de la vida. Bases para un
Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud,
Santafé de Bogotá, Colciencias, 1992.

2. Frennk J, Bobadilla JL, Sepúlveda y
López L. Health transition in middle income countries: new
challenges for health care. Health Pol Plan 1996; 4:
26&endash;39.

3. Varkevisser CM, Pathmanathan J, Brownlee A.
Diseño y realización de proyectos de
investigación sobre sistemas de salud. Serie de
Capacitación en Investigación sobre Sistemas de
Salud. Vol 2. Ottawa; CIID/OMS, 1995.

Silvio Gómez Arango, M.D,
M.P.H.2, Alba Lucía Vélez Arango,
M.S.P.3
1. Programa apoyado por COLCIENCIAS,
contratos
Nº 054/95, 169/96, 214/96, 158/97 y 487/97.
2. Secretario Ejecutivo, Programa Nacional de
Investigación en Salud, Universidad de Caldas,
Manizales.
3. Profesora Titular, Secretaria Adjunta, Programa Nacional de
Investigación en Salud, Universidad de Caldas,
Manizales.